दिनांक:

रजिस्टर्ड पोस्ट द्वारा

सेवा में,
जन सूचना अधिकारी,
विभाग / कार्यालय
स्थान

1- अभ्यर्थी का नाम:
2- पूरा पता एवं दूरभाष नं:
3- वांछित सूचना का उल्लेख:
[a]
[b]
[c]
4- अदा किये गये शुल्क का उल्लेख:
क) दस रुपये का शुल्क का भुगतान रसीद द्वारा के कार्यालय में किया गया। (प्रति संलग्न), अथवा
ख) दस रुपये का शुल्क का भुगतान _ के द्वारा जारी किया गये, ड्राफ़्ट / पे ऑर्डर / पोस्टल ऑर्डर, संख्या , दिनांक _, के प्रति किया गया, अथवा
ग) मैं गरीबी रेखा से नीचे परिवार का सदस्य हूँ, (बी पी एल प्रमाण पत्र की प्रति संलग्न)।

5- यदि कोई स्व:प्रमाणित संलग्न दस्तावेज़ है तो उसका उल्लेख।
6- मैं एक भारतीय नागरिक हूँ। कृपया माँगी गयी जानकारी अतिशीघ्र उपलब्ध कराएं।

अभ्यर्थी के हस्ताक्षर
__